FEUILLE DE CONSENTEMENT

Je soussigné[e],…………………….., déclare accepter librement et de façon éclairée, de participer à cette étude sur le tatouage à l'adolescence, en tant que sujet.
Promoteur :
	Université de Picardie Jules Verne, U.F.R de Sciences Humaines et Sociales, Département de Psychologie.
	Sous la direction de Mr Philippe Spoljar (Maître de Conférences).

Investigateur principal :
	Mr/Mme/Mlle [nom] étudiant en Master 1 de psychologie.

But de l'étude :
	[indiquer l'objectif de la recherche]

Engagement du sujet : 
L'étude va consister à participer librement et de façon éclairée à une investigation psychologique [détails].
Elle se déroulera sous forme d'un entretien (exceptionnellement deux entretiens) d'une durée d'environ une heure trente à deux heures.

Liberté du sujet :
Le consentement pour poursuivre l'évaluation peut être retiré à tout moment, sans donner de raison et sans encourir aucune responsabilité, ni conséquence.
Les réponses aux questions ont un caractère facultatif et le défaut de réponse n'aura aucune conséquence pour le sujet.

Information du sujet :
Le sujet a la possibilité d'obtenir des informations supplémentaires concernant cette étude, auprès de l'investigateur principal, et ce dans les limites des contraintes du plan de recherche.

Bénéfice de l'étude pour le sujet :
	Cette étude est faite sans aucun bénéfice direct pour le sujet.

Garantie de confidentialité des informations :
Toutes les informations concernant le sujet seront conservées de façon anonyme et confidentielle.
Les éléments recueillis feront l'objet d'une étude rédigée, qui restera en la seule possession de l'étudiant et de l'enseignant responsable
Il n'y a pas de traitement informatique des éléments recueillis, l'étude n'entre pas de ce fait pas dans le cadre dans la loi Informatique et Liberté.
Cette recherche n'ayant qu'un caractère psychologique, elle n'entre pas de ce fait dans la loi Huriet-Séruclat, concernant la protection des personnes dans la recherche biomédicale.

Déontologie et éthique :
Le promoteur et l'investigateur principal s'engagent à préserver absolument la confidentialité et le secret professionnel pour toutes les informations concernant le sujet (titre I, articles 1,3,5,6 et titre II, articles 3,9,20 du code de déontologie des psychologues-France). 

Fait à……….., le………, en deux exemplaires.

Signatures : 

Le sujet de l'étude 						L'investigateur principal